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５	．	郵便番号
６	．	ご住所	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県	郡・市・区 町村・アパート･マンション名
７	．	お電話／ＦＡＸ
		携帯電話
８	．	メールアドレス
９	．	車いすのご使用
	有 　　　 無　 家族･親類が使用　 友人･知人が使用　 企業･施設ご担当者　 学生
10	．	車いすを使用されている方は、お手数ですが、次の項目をご記入ください。
	身長 ｃｍ　体重 ｋｇ 　　　障害内容（例：頚椎損傷） 　障害部位（C6・7）
11	．	現在ご使用の車いす
	車いす１　　　メーカー　 オーエックス ニッシン ニック 松永 ミキ 日本ウィールチェアー ティグ クイッキー パンテーラ カワムラ その他 　機種名　 　年数　 １ヵ月未満 ３ヵ月未満 ６ヵ月未満 １年未満 ２年未満 ３年未満 ４年未満 ５年未満 ５年以上
	車いす２　　　メーカー　 オーエックス ニッシン ニック 松永 ミキ 日本ウィールチェアー ティグ クイッキー パンテーラ カワムラ その他 　機種名　 　年数　 １ヵ月未満 ３ヵ月未満 ６ヵ月未満 １年未満 ２年未満 ３年未満 ４年未満 ５年未満 ５年以上
12	．	資料（カタログ）請求
	成人日常車 スポーツ競技車 お子様用車椅子 簡易電動車 簡易電動車（お子様） オプション：アクセサリー
13	．	試乗ご希望の方は下記をご記入ください。
	希望機種 　 複数可（カンマで区切ってください・ご希望に添えない場合もございます） ご希望サイズ 　 座幅　 cm　×　奥行　 cm ※車いすの試乗車につきましては、スケジュール等を調整後、ご連絡いたします。
14	．	その他ご要望（メンテナンス・お見積もりなど、また、お気づきの点）